脂肪肝專輯

鄧姑

所謂「脂肪肝」是指肝細胞的細胞質中，囤積過多的脂肪顆粒。當一定數目的肝細胞發生脂肪變性時，在臨床上便會呈現某些脂肪肝特異的臨床表徵。而脂肪肝最準確的診斷就是 「腹部超音波掃描」。

　在臨床上，一般民眾都喜歡以「肝包油」做為脂肪肝的通俗詮釋；但這是一個似是而非的名詞，確實也給臨床醫師不少的困擾。因為，在民眾的認知上，「脂肪肝」就是「肝包油」，其在觀念上則認為肝臟的外表被一層厚厚的脂肪組織包圍住，而使得肝臟無法發揮其固有的功能。有些民眾甚至以為「肥胖的人都存在有肝包油的現象」，甚至更有人以訛傳訛，認為脂肪肝的治療必須接受外科手術切除，並將肝臟外表的脂肪組織去除，其肝功能才會恢復正常。

鄧姑

在以往超音波掃描檢查尚未盛行以前，脂肪肝是最常被外科醫師提及的臨床診斷病名。因為一般外科醫師在剖腹探測時，或許會目睹肝臟的外觀，而脂肪肝在外觀上具有其特有的腫大或油脂樣的顏色；甚至外科醫師亦會為了進一步確定診斷，在肝臟的表面外緣切下一小塊肝臟組織，並送病理切片檢查，以確定其肝細胞組織是否具有特殊的脂肪空泡的存在。而在病理學的診斷上，經常會出現「脂肪變性」或者「脂肪浸潤」等特有的描述，由此，亦告知臨床醫師其所切片的肝臟已出現脂肪變性，在臨床上便稱為「脂肪肝」。

鄧姑

脂肪肝形成的原因
　
在臨床上，形成脂肪肝的原因有很多，甚至在同一病人身上的脂肪肝可能存在有二種以上的原因。而脂肪肝的治療亦著重於病因的去除；因此，在治療上而言，對於脂肪肝形成的原因必須要徹底詳細的認知才是最重要的。

　根據臨床經驗統計結果，不難發現導致脂肪肝最常見的主要原因包括：過度肥胖（體重大於標準體重20%以上者）、高三酸甘油脂血症（尤其是血清三酸甘油脂大於正常上限二倍以上者）、長期多量喝酒者（每天酒精攝取量大於二十公克者）、糖尿病罹患者（尤其是肥胖型糖尿病罹患者），以及長期使用某些特殊藥物者（如類固醇及巴比妥類鎮定劑）；而事實上，大多數脂肪肝罹患者都存在兩種以上的病因，如糖尿病加上肥胖症、酗酒加上高三酸甘油脂血症。

此外，倘若個體營養失調，尤其是蛋白質缺乏時（尤其是蛋氨酸、胱氨酸），或者攝取過量的醣類、維生素的缺乏、攝取過量的脂肪及膽固醇飲食，亦會使得個體衍生脂肪肝。


在內分泌代謝異常疾病中，如甲狀腺機能亢進、糖尿病、高尿酸血症、庫欣氏症侯群（cushing Syndrome），以及妊娠及肥胖，亦會導致脂肪肝的形成。
　

在心臟血管疾病方面，如嚴重的貧血、白血病甚至高山病，亦會出現脂肪肝。某些在慢性疾病以及肝炎的治療中，假若罹患者過度攝取高熱量飲食，而導致肥胖以及血脂肪過高，亦會使得脂肪肝提早出現。因此，有上述病症時，不妨接受一次 「腹部超音波掃描」，以排除脂肪肝存在的可能。
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鄧姑

脂肪肝形成的機轉
　
根據病理學而言，脂肪肝形成的原因很多，皆是脂肪肝細胞內脂質異常過多囤積的結果。而此類脂質純大多數屬於三酸甘油脂。事實上，正常的肝臟亦含有微量的脂肪，其約占整個肝臟重量的3∼5%。假若脂肪的重量占整個肝臟的5%以上者，則可稱之為「脂肪肝」。而嚴重的脂肪肝，其中的脂肪堆積重量甚至可以高達50%左右。
　

雖然脂肪肝的形成是和三酸甘油脂的合成及排泄之不平衡有直接的關係，但其成因的機轉可能與下述因素有關：(1)脂肪由肝臟的輸出量減少。(2)脂肪酸大量湧回肝臟。(3)肝內脂肪的氧化作用減少。(4)肝臟合成脂肪的增加。

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脂肪肝的臨床症狀
　
在臨床上，有百分之八十的脂肪肝罹患者都不見有絲毫症狀，而大部分的症狀都是一些非特異性的胃腸道疾病的症狀及表徵；其中包括上腹部不適感或疼痛、食慾不振、全身倦怠、呃氣、腹脹（尤其是上腹部）、肝區有壓痛感。少數的罹患者可以觸摸出肝臟腫大的現象，極少數嚴重的個案或許會出現眼白鞏膜泛黃的現象；其中亦會有因急遽的肝腫大而導致脂肪肝內的囊腫破裂，在臨床上出現類似急性腹症的急症。


在某些導致脂肪肝的原因中，如藥物中毒性脂肪肝（常見有四環素），以及急性妊娠性脂肪肝，或許在臨床上會出現急性猛爆性肝炎的變化，而使得病況危急，很難與一般病毒性肝炎或藥物中毒性肝炎所導致的猛爆性肝炎做明顯區分。


事實上，雖然在病理學的分類上，脂肪肝可以分為「大濾泡性脂肪肝」以及「小濾泡性脂肪肝」，但卻無法由臨床的症狀來做此兩種疾病的鑑別診斷。通常來說，大濾泡性脂肪肝亦是不具任何絲毫的臨床症狀，只有在肝細胞脂肪變性發生急速惡化時，而造成每個罹病肝細胞體積腫大，並形成明顯的肝腫大時，才會使得罹患者感覺到右上腹部肋骨下有腫脹的感覺；甚至在偶爾彎腰的時候，亦會感覺到有東西頂住上腹部的感覺。其他罹患者或許會出現間歇性全身疲勞、消化不良，甚至厭食的症狀。但反之，有這些症狀未必就是表示肝臟有脂肪變性的存在。

事實上，根據病因的不同，脂肪肝罹患者在臨床上亦可能出現各式各樣不同的症狀，唯有接受超音波掃描才能確定脂肪肝的存在。

　
事實上，絕大部分的脂肪肝罹患者在臨床上都不具絲毫症狀的，更何況脂肪肝罹患者肝功能異常的出現率不到百分之二十。在脂肪肝合併肝功能異常時，其中GOT及GPT很少會超過一百單位以上（除了在某些酒精性脂肪肝、藥物中毒性脂肪肝或者妊娠急性脂肪肝，其GOT或GPT或許會高達兩百單位以上）；因此，以症狀的有無以及肝功能正常與否來做為脂肪肝的篩檢依據，在臨床作業中未免太過於牽強。

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因此。對於某些罹患脂肪肝的高危險群，如肥胖症、長期多量飲酒、高脂血症、糖尿病、長期藥物使用、慢性心臟循環衰竭，甚至營養不良的個體，建議其能夠進一步接受腹部超音波掃描，或許可以篩檢出某些具有治療價值的脂肪肝罹患者；也由腹部超音波掃描來確實告知受檢者真正罹患脂肪肝，以做為往後肝病預防工作的重點。

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超音波影像的脂肪肝診斷
　
腹部超音波掃描是篩檢脂肪肝最佳的工具。典型的脂肪肝罹患者，具備下述各項超音波的特殊影像：(1)肝臟及腎臟出現明顯的對比（亦即肝臟的超音波迴響較腎臟為多）。(2)肝臟內的血管模糊不清晰。(3)深部超音波出現衰減的現象。(4)橫膈膜不清晰或消失。(5)肝臟邊緣不清晰。(6)肝內靜脈不清晰或消失。(7)膽囊影像模糊不清晰。

由以上這些超音波影像的組合來判定脂肪肝的診斷，根據筆者的研究論文報告可以得知，脂肪肝的超音波影像診斷其敏感性為85.7%，特異性為98.8%，而準確率更高達95.6%。由此可知，超音波掃描是篩檢脂肪肝病變的最佳首選工具。

事實上，超音波掃描是利用身體組織間不同的介質密度，造成不同的音波折射的原理，再利用接受器在螢幕上得到不同影像，並藉此來做為疾病的診斷工具的檢查方法。在臨床上，所謂的腹部超音波檢查，其主要的篩檢器官包括有肝臟、膽囊及膽道、胰臟、脾臟、腹腔內大血管（下腔靜脈、腹部主動脈、肝內靜脈、肝靜脈）。因此，由腹部超音波掃描，可以篩檢出上述器官的疾病，如肝腫瘤（膿瘍、囊腫、血管瘤、肝硬化結節、肝癌）、肝內結石、脂肪肝、慢性肝炎、肝硬化、胰臟腫瘤、急性或慢性胰臟炎、腹部主動脈硬化、剝離性主動脈瘤、脾臟腫大……等等。而對於某些實質性（非中空性）器官的病變，亦可經由超音波的導引來施行穿刺檢查，而由組織病理檢查來進一步診斷病變的良性或惡性。

鄧姑

長期多量飲酒與脂肪肝
　
酒精在學名上又稱之為「乙醇」，而乙醇的本身對於肝細胞具有直接傷害的作用。酒精在肝臟的新陳代謝中，需要「膽鹼」的作用，因此酗酒者本身對於「膽鹼」的需要量亦相對的增加，而「膽鹼」本身是合成磷脂的原料之一；因此，由於「膽鹼」的缺乏，而使得磷脂的形成減少，導致囤積在肝細胞質中的三酸甘油脂無法代謝出來，因而更加促進脂肪肝的形成。

除此之外，酒精不僅促進脂肪轉運到肝臟，其亦可減少脂肪由肝臟轉運出來。再者，酒精本身可以增加肝細胞將脂肪轉變為三酸甘油脂的能力，以及減少脂肪酸在肝內氧化的作用。而乙醇的代謝產物——乙醛，對肝細胞亦有毒性的傷害作用；因此適量的酒精攝取，才不會對肝臟造成太多的傷害。
　

長期多量喝酒會造成的肝疾病，是一般人都知道的事實。酒精不但會傷害到肝細胞，且亦能引起胃腸以及胰臟功能障礙，而使得食物的消化吸收不良，進而導致個體營養不良。由於長期的酒精食用，使得脂肪進人肝臟的含量增加，並減少脂肪由肝內溢出，甚至酒精本身可以直接影響肝細胞將脂肪轉變為三酸甘油脂的能力，或者減少脂肪酸在肝細胞內的氧化作用。況且酒精的代謝產物乙醛對肝細胞本身也會產生毒害，更加促進肝細胞的傷害。此外，由實驗證明酒精造成脂肪肝的主要原因，是由於酒精會促進腦下垂體的分泌，而間接的促進腎上腺皮質素的璔加，使得脂肪轉移至肝臟內；由於肝臟的脂肪含量增加而導致脂肪肝。
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鄧姑

B型肝炎帶原者長期多量飲酒與脂肪肝　

慢性B型肝炎帶原者在其自然病史中，潛伏在肝細胞中的B型肝炎病毒會因繁殖生長而破壞肝細胞，並出現肝功能異常的現象，而使得個體的肝細胞持續破壞，因而衍生慢性肝炎、肝硬化，甚至會較非帶原者容易產生肝細胞癌。根據筆者的研究報告結果得知，假若將肝疾病以B型肝炎表面帶原之有無而分類比較時，發現在B型肝炎表面抗原陽性組中，脂肪肝的比例占百分之十一，肝硬化則占百分之三十四；而在B型肝炎表面抗原陰性組中，脂肪肝及肝硬化皆佔百分之三十四•九。

由此研究統計可知，B型肝炎帶原者在長期多量喝酒（平均每天飲酒量二十公克，並連續五年以上者），較容易導致肝硬化的出現。也就是說，在台灣地區的脂肪肝罹患者，B型肝炎帶原並不是最主要的原因，而飲酒卻可以加速慢性B型肝炎帶原者肝細胞的加成傷害。

鄧姑

肥胖與脂肪肝
　
肥胖的人不僅習慣攝取高醣類飲食，而導致體內脂肪酸過度的合成；此外根據生理學的研究，發現肥胖個體本身都存有醣類耐受性降低，以及「高胰島素血症」的現象。雖然肥胖的人不一定合併糖尿病，主要是由於某些肥胖者空腹時胰島素含量較高。根據生理實驗發現，肥胖性脂肪肝罹患者在口服定量的葡萄糖後，血清胰島素的濃度竟可以高達正常的三倍以上；而單純肥胖者並不具有脂肪肝的個體，僅比正常稍高一些。由此可知，高胰島素血症是肥胖性脂肪肝特有表徵，而此類肥胖性脂肪肝者，肝臟製造脂蛋白的量亦較其他個體增加，也是血清三酸甘油脂過高的原因之一。

　此外，肥胖個體周圍組織對於胰島素感受性降低，肌肉本身攝取葡萄糖的功能亦下降，而使得葡萄糖和脂肪酸大量轉化為三酸甘油脂。根據臨床報告，脂肪變性的發生率及其程度，與個體肥胖的程度都有一致正向的結果。事實上，重度肥胖在長期追蹤中，竟然有某些肝臟會發生纖維變性。甚至在某些女性而非酗酒者，脂肪肝中細胞會發生壞死現象。長久以往，會使得肝臟形成纖維化，以及決定組織增生而進展為肝硬化。因此，女性肥胖者對於飲食熱量的攝取，以及體重的控制是非常需要的。


又根據長期的臨床追蹤，竟然發現一個有趣的結論：男性肥胖者合併脂肪肝與女性脂肪肝罹患者其將來形成肝纖維化的比例，竟然是一比三。此外，中年人較其年輕期之脂肪肝都有逐年增加的趨勢。而根據統計，因肥胖所形成的脂肪肝所需要的時間大約在五年以上。

鄧姑

小朋友也會罹患脂肪肝嗎？　

脂肪肝罹患者不分年齡老幼，通存在任何年齡層中。換句話說，脂肪肝的盛行率與年齡無關，其亦可以發生在嬰幼兒，也可以發生在老年人身上。因此，脂肪肝的嚴重程度，亦會隨著致病原因的不同而有不一樣的結果。

　
由於近年來社會環境改善，以及生活富裕，使得人們在嬰孩期時都攝取了過量的營養及熱量；因此，也造就了不少胖娃娃以及肥胖小朋友。也因為如此，脂肪肝罹患者亦會出現在年齡較小的小朋友身上。小朋友除了攝取過量的熱量之外，也攝取了不少油脂類食物，而使得小朋友容易罹患高脂血症（主要指高三酸甘油脂血症），也因而容易衍生脂肪肝。因此，尚在發育期的小朋友千萬不要攝取過多的熱量及脂肪類食物，否則容易導致脂肪肝的形成。

鄧姑

脂肪肝痊癒後還會再復發嗎？
　
在臨床上，絕大部分的脂肪肝罹患者都會因為適當的處理，甚至服用某些藥物的治療，而會得以痊癒。例如因肥胖而導致肝細胞脂肪變性的現象，也因食量的控制以及適宜的運動，將體重控制在正常範圍之內後，肝細胞中的脂肪顆粒便會因為脂肪代謝的正常化後，便可以逐漸消失，使得肝細胞質內固有的器官功能都得以恢復正常。

但在某些脂肪肝罹患者而言，並非原因去除後，脂肪肝的現象便可以在很短的時間內恢復正常。根據臨床經驗，從發現脂肪肝起，至完全恢復正常（起碼超音波掃描診斷脂肪肝的參考依據不足以成立時），也必須花上四到五年的時間，因此脂肪肝罹患者必須抱持著恆心以及毅力來去除一切原因的存在，否則脂肪肝在痊癒後亦很容易復發。

鄧姑

脂肪肝是否能完全治癒？
　
在門診診療中，脂肪肝罹患者經常會詢問到類似的問題，個人在經過全盤的認知後，絕大部分都給予肯定的答案。事實上，絕大部分的脂肪肝都會由於原因的去除而逐漸恢復肝功能的完整性。例如，肥胖者所導致的脂肪肝，在經過飲食的控制，並恢復正常體重後，都可以得到一個很好的預後。但並不是說體重一恢復正常，脂肪肝就會馬上消失。根據臨床的追蹤發現，脂肪肝經過診治後，待其完全恢復正常的時間，必須需要四至五年。

因此，脂肪肝的治療是一種長期的規劃以及追蹤，而最重要的是養成良好的飲食習慣。
　
事實上，脂肪肝在臨床上是最常被忽略的慢性肝疾病，假若形成脂肪肝的原因仍然持續存在，或有過之而無不及，則脂肪肝本身也會進入肝硬化的階段。但對於任何原因所形成的脂肪肝，假若能夠適時的認知及診斷，甚至給予治療，則脂肪肝中的脂肪變性現象亦都會「不藥而癒」。


因此，在脂肪肝的治療過程中，必須要嚴格遵守以下生活及飲食的規範：如不勞累及熬夜，避免食用加工食品如泡麵、醃漬類食物，甚至隔夜的飯菜，而應盡量攝取新鮮均衡的飲食，保持理想體重，千萬不要酗酒以及亂服偏方治療（否則必然會加重肝細胞的傷害）。此外，對於某些慢性疾病，尤其是糖尿病、高脂血症、慢性心臟病或慢性阻塞性肺疾病等等，都要好好地控制治療，才不會使得脂肪變性繼續惡化下去。

　
在臨床上，脂肪肝都能有自癒（即其肝細胞的脂肪變性能夠自然的消失或減少）的機會。甚至在病因的去除以及誘因的控制之下，大多數罹患者在適當的調養之下，腫大的肝臟都會在一至兩星期左右恢復正常，而肝細胞的脂肪變性亦會逐漸緩解或消失。


但對於不同病因所形成的脂肪肝，其脂肪變性緩解所需要的時間，亦不太一致。例如肥胖性脂肪肝在經過體重的減輕，甚至高脂血症的控制之下，都有很好的療效。但其脂肪肝要全然消失，則需要四至五年左右。而藥物中毒性脂肪肝在致病藥物的去除後，都會迅速地恢復正常（平均三個月左右）。而一般單純性的脂肪肝不會發展成為肝硬化或肝癌。但脂肪肝假若合併病毒性肝炎或者酒精性肝疾病，其導致肝硬化的病變亦需要十到十五年左右。

鄧姑

脂肪肝的治療　

一般民眾在被告知有脂肪肝的病症時，都會一時感到驚訝及擔憂。事實上，脂肪肝罹患者普遍存在中老年人口群中，只不過脂肪肝本身絕大部分都沒有任何臨床症狀，而被人們忽略罷了。但假若不及時接受診治，亦會衍生其他病變如慢性肝炎或肝硬化的合併症。

因此，脂肪肝罹患者必須要做好某些好的飲食規範。罹患者不僅要嚴格控制熱量的攝取，使得體重能夠維持在正常範圍以內，配合定時的運動，亦可以使得脂肪肝內的脂肪能夠得以消耗；戒酒更是當務之急。平常的飲食亦應著重高蛋白、低醣以及低脂肪為原則。此外，瘦肉或者雞蛋、牛奶亦可以增加肝細胞的恢復。事實上，對於脂肪肝的預防和治療，除了自我克制以及保健之外，是沒有特效藥的。

鄧姑

脂肪肝會變成肝衰竭或肝癌嗎？
　
在臨床上一旦被告知罹患脂肪肝時，最重要的就是要再進一步探討尋找出脂肪肝的原因，而不要一味的去尋我某些偏方藥物的治療。絕大部分的脂肪肝都會因為原因的去除而可以逐年得到痊癒，更可以恢復到擁有正常人的肝臟。


但假若原因持續存在或者不加以治療，長久下來脂肪肝亦會衍生肝癌。在脂肪肝眾多的成因中，會引起急性肝衰竭而死亡者，包括有妊娠性急性脂肪肝症候群，大量四環素中毒、孩童的阿斯匹靈急性中毒以及少數的黃熱病毒罹患者；而較常衍生肝癌的脂肪肝，常見的有化學藥物中毒，以及酒精性脂肪肝。